Pour les pilotes/co-pilotes
Abandon de recours participants – Attestation d’aptitude – RGPD – Déclaration à approuver par le demandeur
Je soussigné(e) déclare participer de ma propre initiative aux épreuves inscrites au calendrier ASAF et à ne participer qu’aux épreuves dont l’accès m’est ouvert en conformité avec les règlements de l’ASAF et déclare renoncer pour moi-même, mes ayants droits, mes héritiers, mes proches (parents, conjoint, enfants) et nos assureurs, à tout recours contre :
(1) l’ASAF et les CSAP. ;
(2) le(s) propriétaire(s) et/ou exploitant(s) du circuit, si l’épreuve a lieu sur circuit ;
(3) le ou les organisateurs de la manifestation ;
(4) d’autres participants et, si l’épreuve a lieu sur circuit, d’autres utilisateurs dudit circuit ;
(5) les concurrents et les propriétaires ou détenteurs des véhicules participants ;
(6) les préposés, aides bénévoles et chargés de mission des personnes (ou organismes) visés aux points 1,2,3,4 et 5 ci avant ;
(7) les assureurs des personnes (ou organismes) visés aux points 1 à 6 ci avant ;
pour tout dommage que je causerais ou subirais au cours d’une des épreuves (y compris entraînements) reprises au calendrier qu’il soit ou non la conséquence directe ou indirecte d’une négligence ou faute des personnes et des organismes repris sub 1 à 7 ci-avant. En cas de décès, le présent abandon de recours contient également engagement de porte-fort pour mes ayants droit, mes héritiers, mes proches et nos assureurs.
Par ma demande de licence, je certifie sur l’honneur :
a. être en possession de mon permis de conduire si l’activité pratiquée l’exige et m’engage à notifier à l’ASAF toute modification ou suspension de celui-ci ;
b. que je m’engage à ne pas faire usage de drogues dites illégales ; je suis d’accord de me soumettre, lors de compétitions, aux contrôles effectués par la Fédération ou l’autorité de contrôle antidopage compétente, ainsi qu’aux contrôles du taux d’alcoolémie
c. que j’ai pris connaissance des règlements qui régissent les épreuves automobiles organisées sous l’égide de l’ASAF et que je m’engage à les respecter sans réserve ainsi que tous les règlements dérivés, dont ceux, particuliers, des épreuves.
d. que je m’engage à déclarer à la compagnie d’assurance AXA, via le courtier Roland LADURON & MORSA, toute infirmité ou maladie grave me survenant en cours d’assurance. Ceci, dans un délai de trente jours : la cécité, la surdité, la paralysie, l’épilepsie, les attaques d’apoplexie, le delirium tremens, les troubles mentaux, le diabète et toutes les maladies ou infirmités aggravant dans une mesure similaire les risques d’accidents ou leurs conséquences)
De plus, j’atteste sur l’honneur être apte à la pratique du sport automobile et karting et ne présenter aucune contre-indication à la pratique desdits sports.
Règlement Général pour la Protection des Données, en abrégé R.G.P.D.
Je sollicite, en même temps que ma licence, la qualité de membre adhérent de l’asbl ASAF, dont je m’engage à respecter les statuts et le règlement d’ordre intérieur.
J’autorise l’ASAF, les CSAP et le club à traiter les données reprises ci-dessus, en conformité avec la déclaration relative à la vie privée et aux données personnelles de l’ASAF et du club, dont j’ai pris connaissance et auxquelles j’adhère.
La déclaration susdite est disponible sur demande et consultable sur le site de l’ASAF : www.asaf.be
Je reconnais que l’absence de communication des données sollicitées dans la demande de licence rendra mon affiliation nulle et non avenue.
Pour les licences CAS
Déclaration à approuver par le demandeur – RGPD
Par ma demande de licence, je certifie sur l’honneur :
a. être en possession de mon permis de conduire si l’activité pratiquée l’exige et m’engage à notifier à l’ASAF toute modification ou suspension de celui-ci ;
b. que je m’engage à ne pas faire usage de drogues dites illégales ; je suis d’accord de me soumettre, lors de compétitions, aux contrôles effectués par la Fédération ou l’autorité de contrôle antidopage compétente, ainsi qu’aux contrôles du taux d’alcoolémie
c. que j’ai pris connaissance des règlements qui régissent les épreuves automobiles organisées sous l’égide de l’ASAF et que je m’engage à les respecter sans réserve ainsi que tous les règlements dérivés, dont ceux, particuliers, des épreuves.
d. que je m’engage à déclarer à la compagnie d’assurance AXA, via le courtier Roland LADURON & MORSA, toute infirmité ou maladie grave me survenant en cours d’assurance. Ceci, dans un délai de trente jours : la cécité, la surdité, la paralysie, l’épilepsie, les attaques d’apoplexie, le delirium tremens, les troubles mentaux, le diabète et toutes les maladies ou infirmités aggravant dans une mesure similaire les risques d’accidents ou leurs conséquences)
e. être pleinement au courant des règles et obligations légales régissant le bénévolat, à m’y conformer entièrement et à assumer personnellement les conséquences d’une éventuelle contravention à celles-ci.
Règlement Général pour la Protection des Données, en abrégé R.G.P.D.
Je sollicite, en même temps que ma licence, la qualité de membre adhérent de l’asbl ASAF, dont je m’engage à respecter les statuts et le règlement d’ordre intérieur.
J’autorise l’ASAF, les CSAP et le club à traiter les données reprises ci-dessus, en conformité avec la déclaration relative à la vie privée et aux données personnelles de l’ASAF et du club, dont j’ai pris connaissance et auxquelles j’adhère.
La déclaration susdite est disponible sur demande et consultable sur le site de l’ASAF : www.asaf.be
Je reconnais que l’absence de communication des données sollicitées dans la demande de licence rendra mon affiliation nulle et non avenue.
Pour les licences OFF
Déclaration à approuver par le demandeur – RGPD
Par ma demande de licence, je certifie sur l’honneur :
a. être en possession de mon permis de conduire si l’activité pratiquée l’exige et m’engage à notifier à l’ASAF toute modification ou suspension de celui-ci ;
b. que je m’engage à ne pas faire usage de drogues dites illégales ; je suis d’accord de me soumettre, lors de compétitions, aux contrôles effectués par la Fédération ou l’autorité de contrôle antidopage compétente, ainsi qu’aux contrôles du taux d’alcoolémie
c. que j’ai pris connaissance des règlements qui régissent les épreuves automobiles organisées sous l’égide de l’ASAF et que je m’engage à les respecter sans réserve ainsi que tous les règlements dérivés, dont ceux, particuliers, des épreuves.
d. que je m’engage à déclarer à la compagnie d’assurance AXA, via le courtier Roland LADURON & MORSA, toute infirmité ou maladie grave me survenant en cours d’assurance. Ceci, dans un délai de trente jours : la cécité, la surdité, la paralysie, l’épilepsie, les attaques d’apoplexie, le delirium tremens, les troubles mentaux, le diabète et toutes les maladies ou infirmités aggravant dans une mesure similaire les risques d’accidents ou leurs conséquences)
e. être pleinement au courant des règles et obligations légales régissant le bénévolat, à m’y conformer entièrement et à assumer personnellement les conséquences d’une éventuelle contravention à celles-ci.
Règlement Général pour la Protection des Données, en abrégé R.G.P.D.
Je sollicite, en même temps que ma licence, la qualité de membre adhérent de l’asbl ASAF, dont je m’engage à respecter les statuts et le règlement d’ordre intérieur.
J’autorise l’ASAF, les CSAP et le club à traiter les données reprises ci-dessus, en conformité avec la déclaration relative à la vie privée et aux données personnelles de l’ASAF et du club, dont j’ai pris connaissance et auxquelles j’adhère.
La déclaration susdite est disponible sur demande et consultable sur le site de l’ASAF : www.asaf.be
Je reconnais que l’absence de communication des données sollicitées dans la demande de licence rendra mon affiliation nulle et non avenue.
Pour les licences MED
Critères minimum pour l’obtention de l’accréditation « MEDECIN »
Sur base des dispositions reprises à l’article 12 de l’AR du 28/11/1997 « portant réglementation de l’organisation d’épreuves ou de compétitions sportives pour véhicules automobiles disputées en totalité ou en partie sur la voie publique » tel que modifié par l’AR du 28 mars 2003, du point 8 de la circulaire OOP25 bis accompagnant le précédent arrêté et de l’Arrêté Ministériel du 14/02/2005 fixant les critères spéciaux d’agrément des médecins spécialistes porteurs du titre professionnel particulier en médecine d’urgence, des médecins spécialistes en médecine d’urgence et des médecins spécialistes en médecine aiguë, ainsi que des maîtres de stage et des services de stage dans ces disciplines, et sur base des critères établis par les Inspecteurs d’Hygiène fédéraux agissant sur le territoire provincial en tant que représentant de l’autorité fédérale de la Santé Publique, les médecins devront au minimum :
f. Pour les médecins en fonction sur une étape ou un parcours :
– Etre capable de prodiguer les premiers soins et de prendre en charge l’ALS ;
– Etre BMA ou SMA ou SMU ou TPPSU ou au moins en 2ième année pour les candidats SMU et en 3ième année pour les candidats
anesthésiste, interniste et orthopédiste ;
– Exercer dans une fonction SMUR ou avoir au minimum une expérience de 5 ans dans la fonction et ne pas être plus de 5 ans
sans pratique de terrain.
g. Pour les médecins coordinateurs :
– Avoir eu une expérience en SMUR (d’au moins 5 ans) ;
– Etre idéalement titulaire d’une formation en « médecine de catastrophe ».
h. Dans les deux cas, tout médecin qui pourrait prétendre pouvoir remplir les fonctions précitées mais qui ne correspondrait pas aux critères visés aux points a. et b. pourra introduire une demande de dérogation auprès du service de l’Inspecteur d’Hygiène du SPF Santé Public qui analysera le bienfondé ou non de la demande et rendra sa décision à l’ASAF par écrit.
Je demande une dérogation et je m’engage à fournir le plus rapidement possible la demande et tous les éléments nécessaires au service de l’Inspecteur d’Hygiène provincial concerné.
Règlement Général pour la Protection des Données, en abrégé R.G.P.D.
X Je reconnais qu’en tant que médecin, la présente demande d’accréditation n’implique en rien une adhésion quelconque à l’ASAF ainsi qu’à ses objets et/ou règlements si ce n’est ceux qui sont spécifiques à ma fonction dans le cadre du dispositif de prévention/secours.
X J’autorise l’ASAF, les CSAP et le club à traiter les données reprises ci-dessus, en conformité avec la déclaration relative à la vie privée et aux données personnelles de l’ASAF et du club, dont j’ai pris connaissance et auxquelles j’adhère.
La déclaration susdite est disponible sur demande et consultable sur le site de l’ASAF : www.asaf.be
X Je reconnais que l’absence de communication des données sollicitées dans la demande de licence rendra mon affiliation nulle et non avenue.